 | |||||
| |||||
|
 |
| |||||||||||
|
El trastorno bipolar, o depresión maníaca, se caracteriza por estados de ánimo cambiantes entre dos polos opuestos, alternándose períodos maníacos (excesiva euforia) y depresivos. Según los síntomas, la enfermedad se clasifica como bipolar I, bipolar II y trastorno ciclotímico. El otro principal trastorno del ánimo, el trastorno unipolar, incluye la depresión mayor y la distimia (depresión crónica). Las personas con estas enfermedades pueden experimentar una serie de estados de ánimo, pero no experimentan una elevación patológica del mismo. De hecho, la enfermedad se define como bipolar sólo con un episodio de elevación del estado de ánimo (Ver el capítulo sobre Depresión).
Las personas con trastorno bipolar I experimentan episodios depresivos y
maníacos o tan sólo maníacos (aunque no es muy común). En general, los episodios
de depresión tienden a durar más tiempo (de seis a 12 meses si no se tratan) que
los de manía (entre tres y seis si no se tratan). Los pacientes con trastorno
bipolar II sufren principalmente episodios de depresión con brotes ocasionales
de hipomanía (síntomas maníacos leves), pero no llegan a sufrir episodios
maníacos marcados. En
el trastorno ciclotímico se alternan períodos hipomaníacos y depresivos. El
trastorno ciclotímico no es tan severo como los anteriores, pero la patología es
más persistente. Dura como mínimo dos años y los períodos asintomáticos no duran
más de dos meses. El trastorno ciclotímico puede ser precursor de trastornos
bipolares en algunos pacientes, o mantenerse como una patología crónica leve. En
la mayoría de los casos de trastorno bipolar, las fases depresivas prevalecen
ante las maníacas, y los episodios no son regulares o predecibles. Muchos
pacientes, de hecho, experimentan estados de manía y depresión a la vez, lo que
se conoce como manía mixta o estado mixto.
El modelo habitual de trastorno bipolar es en el que la intensidad y la duración de los síntomas aumentan en una lenta progresión durante muchos años. No obstante, los pacientes con este trastorno, pueden presentar los síntomas, de maneras muy diferentes. El trastorno bipolar puede ser severo y de larga duración o suave con episodios poco frecuentes. El promedio de episodios maníacos o depresivos de un paciente con trastorno bipolar es de 8 a 10 a lo largo de su vida, pero algunas personas presentan síntomas más severos. Un 15% de los pacientes tienen una fase temporal complicada de curso bipolar llamada ciclado rápido, en la cual los episodios de manía y depresión se alternan al menos cuatro veces en un año y, en casos graves, pueden incluso progresar a varios ciclos al día. (Algunos expertos sugieren que el ciclado rápido puede ocurrir primero en los pacientes bipolares que están en tratamiento antidepresivo, en los que se desencadena un cambio hacia la manía y se establece un patrón cíclico).
Los síntomas de depresión experimentados en el trastorno bipolar son casi idénticos a los de la depresión mayor. Incluyen los siguientes: tristeza; fatiga o pérdida de energía; insomnio, exceso de sueño, o sueño superficial con despertares frecuentes; ganancia o pérdida de peso; disminución de la capacidad para concentrarse o tomar decisiones; agitación o comportamiento marcadamente sedentario; sentimientos de culpa, pesimismo, baja autoayuda y autoestima; pérdida de interés o placer por la vida; y pensamientos de, o intentos de suicido. Los episodios de depresión asociados con el trastorno bipolar, sin embargo, tienen menos posibilidades de tener un desencadenante específico, no duran tanto tiempo (aunque sin tratamiento pueden durar entre 6 y 12 meses), y se desarrollan de forma más gradual que los causados por una depresión mayor. Los síntomas depresivos en los pacientes bipolares también tienden a ser atípicos, por ejemplo, uno aprecia un aumento del sueño o el apetito, un sentimiento de pesadez del cuerpo, una tendencia a sentirse rechazado, y una preservación del humor volátil. Un interesante estudio concluyó que muchos pacientes bipolares experimentaban sueños acerca de la muerte en el punto más bajo de su depresión, y estos sueños eran enseguida seguidos de un cambio hacia arriba del estado de ánimo.
La fase maníaca del trastorno bipolar se caracteriza por una elevación del estado de ánimo que puede expresarse como euforia o irritabilidad, junto con los síntomas específicos de la manía, la falta de sueño, la verborrea, el flujo rápido de pensamientos, y la intensa actividad dirigida hacia un fin (como irse de juerga). Puede tomar la forma de una manía pura o una hipomanía; las diferencias son en cuanto a la gravedad y la duración de los síntomas. En la manía, existen efectos negativos significativos (como imprudencias sexuales, impulso excesivo de comprar, viajes repentinos) sobre la vida social, el trabajo o ambos. La manía pura no tratada puede durar entre tres y seis meses. Con la hipomanía, los mismos síntomas aparecen en formas más leves, y son de duración más corta, por lo que no afectan a la vida social o laboral de forma tan dramática, y no se suele requerir la hospitalización.
Un episodio maníaco suele aparecer de modo repentino, y con frecuencia (no siempre) sigue a un periodo de depresión profunda. La irritabilidad es con mayor frecuencia el primer cambio apreciable al inicio. Entonces, típicamente, la persona experimenta un cambio de estado de ánimo "acelerado" y extraño. Los síntomas de un episodio de manía pueden incluir un discurso rápido, pensamientos desconectados, ideas de grandiosidad, alucinaciones (voces o visiones), y una extrema irritabilidad. Cerca del 60% de los pacientes con manía experimentan sentimientos de omnipotencia, creyéndose en ocasiones dioses o personas celebres. Algunos experimentan una intensa energía sexual, o un marcado aumento de fuerza. El paciente suele necesitar dormir poco; algunas evidencias, de hecho, sugieren que un episodio maníaco puede estar relacionado con una respuesta anormal a la disrupción en el ciclo de sueño-vigilia, que puede tener lugar a causa del estrés. (Un estudio a corto plazo sugirió que las situaciones estresantes, incluso las más tristes, representan incluso una mayor probabilidad de desencadenar una manía que una depresión.
Para la ayuda del diagnóstico de la fase maníaca, algunos profesionales de la salud mental utilizan el acrónimo DIGFAVI (Distracción, Insomnio, Grandiosidad, Fuga de Ideas, Actividad, Verborrea, Inconsciencia). Un paciente debe haber experimentado euforia con tres síntomas DIGFAVI o irritabilidad con cuatro de ellos. Para la manía, el paciente debe haber tenido un comportamiento que le haya causado problemas significativos sociales o laborales, y los síntomas deben haber durado al menos una semana, o haber causado una hospitalización. (Si los síntomas duraron menos de una seman pero al menos cuatro días, y no eran lo bastante graves como para causar problemas sociales significativos, la enfermedad se diagnostica como hipomanía.)
D.-Distracción. El síntoma más frecuente. Fácilmente distraible cuando se confronta con estímulos poco importantes o irrelevantes, e incapacidad para concentrarse en tareas durante un largo periodo de tiempo.
I.-Insomnio. Un estado de ninguna necesidad de sueño y de sentimientos de energía (más que desear el sueño y ser incapaz de conciliarlo, es un sentimiento de depresión acerca de la idea de sueño).
G.-Grandiosidad. En una forma leve, aumento de autoconfianza desproporcionada a la capacidad de la persona; en casos extremos, ideas delirantes acerca de uno mismo, incluyendo las ideas heroicas o de endiosamiento.
F.- Fuga o volatilidad de las ideas, o pensamientos rápidos.
A.- Actividad. Aumento de la intensidad de las actividades dirigidas a un fin relacionado con el comportamiento social, la actividad sexual, el trabajo, el colegio o combinaciones de varios.
V.- Verborrea. Hablar demasiado.
I.- Inconsciencia. Exceso de implicación en actividades de alto riesgo (por ejemplo, comprar sin control, promiscuidad). Alteración del ánimo lo bastante grave como para dañar la propia situación laboral o el funcionamiento social o las relaciones con los demás, o que requieren hospitalización para prevenir el daño infringido a los demás o a uno mismo.
Un dos por ciento de la población mayor de 20 años padece trastorno bipolar. Hay indicios de que la incidencia de trastornos bipolares va en aumento, pero todavía no hay datos concluyentes que lo confirmen. La edad media de inicio es entre los 20 y los 30 años , no existiendo grandes diferencias según el sexo, la raza, la localización geográfica ni otras variables socioeconómicas.
El trastorno bipolar afecta por igual a personas de ambos sexos, pero la probabilidad de sufrir ciclos rápidos, estados mixtos o ciclotimia es tres veces mayor en las mujeres (la incidencia de ciclos depresivos es mayor en las mujeres que en los hombres, y algunos expertos sugieren que los antidepresivos pueden provocar ciclos rápidos). Por otro lado, el trastorno bipolar de inicio precoz tiende a darse más en los hombres, y se asocia con una enfermedad más grave.
El trastorno bipolar es el trastorno psicótico más común, y los expertos calculan que el 1% de las personas de todas las edades lo padecen.
Trastorno bipolar de inicio reciente. En una encuesta realizada, el 59% de los pacientes bipolares dijeron haber experimentado los primeros síntomas de niños o adolescentes y, por lo general, había transcurrido un largo período de tiempo hasta que se diagnosticó y trató la enfermedad. En los niños, el trastorno bipolar se puede infradiagnosticar porque se puede confundir con el trastorno por déficit de atención por hiperactividad; de hecho, los dos trastornos suelen coincidir. La investigación indica que los jóvenes con trastorno bipolar tienden a presentar una forma más grave y complicada (las complicaciones incluyen trastornos del comportamiento, abuso de drogas, paranoia, y remisiones menos frecuentes), incluso cuando su situación familiar es buena. Los episodios iniciales suelen ser depresivos. Las fases maníacas, manifestadas con frecuencia como irritabilidad, suelen aparecer en la adolescencia o juventud, con una edad media de comienzo a los dieciocho años.
Trastorno bipolar de inicio tardío. No obstante, también pueden sufrir trastornos bipolares por primera vez personas mayores de cuarenta años; de hecho, ésta es una edad punta de inicio de trastorno en las mujeres. El trastorno bipolar que se desarrolla en personas mayores, tiene menos probabilidades de estar relacionado con historial de trastornos en la familia, y es más probable que tenga relación con problemas médicos y neurológicos (en particular la enfermedad cerebrovascualr, como la apoplejía), que cuando se inicia en personas más jóvenes. El trastorno bipolar que aparece en fases más tardías de la vida suele seguir a muchos años de episodios relacionados de depresión unipolar.
A menudo, el trastorno bipolar aparece de forma familiar, aunque los factores genéticos se asocian sólo al 60% de los casos. Se ha observado largo tiempo que los niños de padres bipolares suelen tener una forma más grave de la enfermedad que sus padres. Es frecuente que en las familias de pacientes con trastorno bipolar haya miembros con otros problemas psiquiátricos, como trastornos esquizoafectivos y depresiones mayores, trastornos considerados por muchos expertos como variantes de un mismo espectro.
En un estudio, el 65% de los adolescentes con trastorno bipolar reunían características de trastornos de hiperactividad por falta de atención (THDA). Sin embargo, otro estudio indicaba que, cerca del 25% de los niños diagnosticados con THDA, o tienen un trastorno bipolar, o lo desarrollan más adelante. El riesgo de tener ambos trastornos es mayor en los varones de raza blanca. Los síntomas en las personas con ambas patologías son más severos.
Un interesante estudio definió las características de la personalidad que estaban asociadas a los trastornos bipolares. Los pacientes tendían a ser poco persistentes, a evitar situaciones dolorosas y a estar dependientes de las compensaciones.
Se ha observado una asociación entre el hipotiroidismo y el trastorno bipolar, en particular con el ciclado rápido.
En las personas nacidas en invierno se ha detectado una mayor incidencia de trastorno bipolar, así como en aquellos que habían experimentado complicaciones alrededor del momento del nacimiento. La época del año parece tener una relación con el aumento de riesgo de los episodios. La manía tiene más probabilidades de aparecer en el verano, y los episodios de depresión entre octubre y mayo (lo cual es distinto en el trastorno afectivo estacional, un trastorno depresivo que sólo aparece en los meses de menos luz). El trastorno bipolar es más prevalente en las personas con un estatus socioeconómico alto, y la incidencia es entre 10 y 20 veces mayor en las personas con profesiones creativas que en la población general. Los niños que pierden un progenitor en fases precoces de la vida tienen más posibilidades de desarrollar un trastorno bipolar que los adultos.
Ninguna causa única puede explicar el trastorno bipolar. En cambio, existe una combinación de factores biológicos, genéticos y ambientales que parecen desencadenar y perpetuar esta compleja enfermedad. Algunos profesionales creen que el trastorno bipolar es sólo un elemento de la cadena de trastornos psiquiátricos que va desde la esquizofrenia hasta la depresión grave, difiriendo estos elementos en expresión y grado de severidad, pero con una causa biológica común. Sin embargo, los estudios sugieren que estas patologías, incluido el trastorno bipolar, son diferentes, como los mecanismos que las provocan. Por ejemplo, los aparatos de Resonancia Nuclear Magnética (RNM), muestran que los cerebros de los pacientes bipolares y esquizofrénicos tienen anomalías estructurales en el hipocampo.
En un estudio de personas con trastorno bipolar, el lado izquierdo del hipocampo era significativamente más grande que el derecho, mientras que en las personas esquizofrénicas, el tamaño del hipocampo estaba disminuido. Un interesante estudio postuló que las personas con trastorno bipolar tienen un reloj biológico ultrarrápido (localizado en el hipocampo). En ambos trastornos, las trazas del neurotransmisor dopaminérgico parecen tener importancia (un neurotransmisor actúa como un mensajero químico entre las células nerviosas). La dopamina ha sido objeto de investigación científica desde que los investigadores advirtieron por primera vez que ciertas sustancias que reducen la acción de la dopamina en el cerebro reducen también los síntomas psicóticos.
Otros neurotransmisores como el ácido gammaaminobutírico (GABA) y la norepinefrina han sido implicados en la fisiopatología de la manía. Algunas investigaciones han ligado mecanismos biológicos similares en los pacientes con epilepsia y con trastorno bipolar. Las alteraciones del GABA, por ejemplo, son un factor principal en la epilepsia. Al igual que en la epilepsia, cuantos más episodios experimente un paciente bipolar en las fases iniciales de la enfermedad, mayor frecuencia y gravedad tendrán los episodios posteriores.
Aunque no todos los casos sean familiares, parece que los factores genéticos juegan un papel en el 60% de los casos de trastorno bipolar, y más de un defecto genético parece ser necesario para desencadenar la enfermedad. Los expertos están buscando los genes que aumentan la susceptibilidad a padecer trastorno bipolar, que también podrían estar implicados en la esquizofrenia y la depresión mayor. El grueso de las investigaciones se ha centrado en los genes que regulan los neurotransmisores. Cuando se heredan, la enfermedad puede ser más grave en las generaciones sucesivas. Los individuos de alto riesgo pueden buscar consejo, educación o explicación sobre los tratamientos disponibles.
Los factores ambientales también tienen su papel, ya que no todos los casos de trastorno bipolar tienen relación con el historial familiar de la enfermedad. Estos factores pueden incluir problemas en el nacimiento, infecciones víricas en la madre durante la gestación, el uso de ciertas drogas alucinógenas, y los traumas psicológicos en la infancia, como la pérdida de un progenitor. No es probable que el estrés psicológico negativo cause un trastorno bipolar en los adolescentes o los adultos, pero puede actuar como desencadenante de episodios bipolares, en particular en las fases precoces de la enfermedad, desencadenando episodios frecuentes y automáticos.
A pesar de lo efectiva que es la medicación para los pacientes bipolares, sólo 1/3 de éstos es sometido a tratamiento. Es digno de mención que, entre el 15% y el 20% de los pacientes con trastorno bipolar que no reciben atención médica se suicidan. Las personas con bipolar tipo II tienen un riesgo más alto de suicidio que aquellos con el tipo I o con depresión mayor. Los pacientes con manía mixta, y posiblemente cuando está marcada por la irritabilidad y la paranoia, tienen un particular riesgo. En cualquier caso, la manía mixta y el ciclado rápido son las variantes más graves. (los cicladores rápidos, soin embargo, no parecen tener un riesgo más alto de suicidio).
Aunque un pequeño porcentaje de pacientes bipolares muestren una capacidad productiva y creativa elevada durante las fases maníacas, es más frecuente que su pensamiento distorsionado y su juicio deteriorado, características de estos episodios, lleven a una conducta peligrosa. A una persona en etapa maníaca, por ejemplo, le puede dar por gastar dinero sin criterio, arruinándose ella y a su familia. Se pueden esperar durante este episodio enfados, paranoias, e incluso comportamientos violentos. Muchas personas pueden llegar a exhibir abiertamente su promiscuidad sexual. Los pacientes bipolares necesitan un gran apoyo para evitar esta actitud propia de los episodios maníacos y para combatir la pérdida de autoestima y el sentimiento de culpabilidad comunes en las fases depresivas. A lo largo de todas las fases de la enfermedad, hay que ir recordando a los pacientes que las perturbaciones emocionales pasarán e irán disminuyendo de intensidad con el tratamiento.
No hay que restar importancia a los efectos negativos que acarrea la enfermedad en familiares, parejas y amigos cercanos. A menudo, los miembros de la familia se sienten estigmatizados por la presencia de una enfermedad mental en alguno de ellos, y la ocultan ante sus conocidos, especialmente cuando la persona que la sufre es mujer y vive fuera de casa. Personas más instruidas probablemente comunicarán haber sido condenadas al ostracismo por sus amistades más que personas menos instruidas. Incluso los familiares de pacientes bajo tratamiento que tienen sus propios sistemas de apoyo, hay veces que no pueden tolerar los repentinos cambios de humor, especialmente cuando el paciente está en una fase maníaca de agresividad verbal o física, o de despilfarro económico que endeuda a la familia. Por mucho que sus allegados quieran comprenderle, esto resulta muy difícil cuando se ven atacados o en estado de caos. Muy pocas personas, incluso las más próximas al paciente, consiguen la objetividad necesaria para no tomarse los ataques maníacos como algo personal. A menudo les parece que estos ataques son intencionados, ya que, cuando los pacientes justifican su comportamiento, suelen ser bastante elocuentes. Muchos pacientes, y sus familias, se resisten a admitir que estos episodios son parte de una enfermedad, y no los ven como características extremas, sino normales.
La carga económica del trastorno bipolar es significativa. A pesar de la evidente necesidad de ayuda profesional, no todos los pacientes con trastorno bipolar tienen acceso a los tratamientos. En una amplia encuesta, el 13% de los pacientes declararon que no tenían un seguro, y el 15% no podían pagarse el tratamiento.
Es demás importante tener en cuenta que la diabetes se diagnostica con un triple de frecuencia en las personas con trastorno bipolar que en la población general. Los investigadores especulan con una relación genética entre las dos enfermedades.
El trastorno bipolar es más prevalente de lo que previamente se creía, pero esta enfermedad, en particular el tipo II, es poco considerada en el contexto de la medicina primaria. Se estima que sólo se diagnostica a un tercio de las personas, y de ellas, sólo un tercio recibe el tratamiento adecuado, lo cual convierte al trastorno bipolar en la enfermedad más infratratada de las psiquiátricas. Los investigadores insisten en que los médicos en general han de prestar más atención a los síntomas de hipomanía, así como a otros signos más sutiles de la enfermedad bipolar, en particular por el alto riesgo de suicidio en ellos (Ver los criterios de manían en la tabla más abajo). Una dificultad principal para el diagnóstico de la enfermedad bipolar es la tendencia de los pacientes a no reconocer su propia enfermedad, en particular en la forma maníaca. Con frecuencia el paciente niega los síntomas, que percibe como una ventaja. El médico debe recoger una historia médica completa y cuidadosa de los episodios de depresión, manía o ambas.
Cuando se hace un diagnóstico de trastorno bipolar, es importante que el médico descarte otras enfermedades, que pueden estar causando los síntomas bipolares.
Euforia normal. La hipomanía, la forma menos grave de la manía, puede ser difícil de distinguir de la alegría o euforia normales, pero puede diferenciarse por su persistencia durante al menos 4 días. Además, la mayor parte de los hipomaníacos se distraen con facilidad, hablan mucho, y en general no tienen un funcionamiento normal en la sociedad.
Depresión unipolar. Las personas con trastorno bipolar tienen más posibilidades de solicitar ayuda a causa de un episodio depresivo. Alrededor del 16% de las personas con trastorno bipolar no sufren un episodio maníaco hasta que no han pasado tres o más episodios depresivos. En tales casos, la enfermedad se diagnostica con frecuencia como depresión. Es importante realizar un diagnóstico preciso, especialmente desde el punto de vista de un estudio que indicaba una mayor incidencia de rehospitalización en los pacientes bipolares que habían sido inadecuadamente medicados con antidepresivos por error. Un historial familiar de enfermedades maníaco-depresivas suscita sospechas, pero el médico no puede diagnosticar trastorno bipolar hasta que no se produce un episodio maníaco o hipomaníaco. El trastorno bipolar debe sospecharse en pacientes que han sido tratados previamente por depresión y que tuvieron una respuesta inicial rápida y buena seguida de un fallo, y que entonces fueron resistentes a otros antidepresivos.
Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA). Los niños o adolescentes con enfermedad maníacodepresiva pueden ser erróneamente diagnosticados de THDA. Ambas enfermedades causan falta de atención y facilidad para la distracción, y pueden ser difíciles de distinguir, en partcular en los niños. En algunos casos, el THDA en los niños y adolescentes puede ser incluso un marcador de trastorno bipolar emergente. La forma primaria de diferenciar el trastorno bipolar del THDA es por la presencia de episodios de manía o hipomanía que tienen lugar en los pacientes con enfermedad bipolar.
Esquizofrenia. Los episodios graves de manía que incluyen ilusiones y alucinaciones pueden confundirse con facilidad con la esquizofrenia. (Los hombres afroamericanos, por ejemplo, tienen más probabilidades de ser diagnosticados de esquizofrenia que de trastorno bipolar). El factor clave que identifica al trastorno bipolar es la presencia de al menos un episodio maníaco o hipomaníaco. Asimismo, en la esquizofrenia, la expresión emocional es plana, sin variaciones en la voz, mientras que las personas con enfermedad bipolar suelen ser muy expresivos.
Abuso de drogas. Hasta el 60% de los pacientes bipolares consumen drogas (con mayor frecuencia alcohol, seguido de la marihuana o la cocaína) en algún momento en el curso de la enfermedad. El alcoholismo y la drogadicción suelen asociarse con mayor frecuencia con la enfermedad mixta que con la manía pura, y los hombres con enfermedad bipolar tienen más probabilidades de consumir drogas que las mujeres. Tanto el diagnóstico como el tratamiento son difíciles en estos casos, el particular porque el consumo de drogas es un método de autotratamiento, y la suspensión puede provocar síntomas de manía o depresión graves. Los efectos de la cocaína en un consumidor importante también pueden provocar cambios del estado de ánimo que se parecen al trastorno bipolar en las personas que no tienen esta enfermedad.
Otras causas de cambios en el estado de ánimo. Las enfermedades del tiroides pueden causar cambios de humor; de hecho, el hipotiroidismo subclínico puede causar un ciclado rápido. (Esta enfermedad no presenta síntomas específicos y puede identificarse sólo con un test de laboratorio). Otras enfermedades que pueden causar cambios en el estado de ánimo son las alteraciones suprarrenales (por ejemplo, la enfermedad de Addison y el síndrome de Cushing), el déficit de vitamina B12, y ciertos trastornos neurológicos (por ejemplo, la enfermedad de Huntington, la epilepsia, los tumores cerebrales, la encefalitis, la esclerosis múltiple). Ciertos medicamentos, como los corticosteroides y ciertas drogas empleados para el tratamiento de la ansiedad, la enfermedad de Parkinson y la depresión pueden causar cambios de humor.
Los pacientes deben realizarse un test para detectar drogas o alcohol si le médico sospecha que pueden haber consumido estas sustancias. Deben asimismo realizarse tests de función tiroidea. Los investigadores están buscando descubrir factores sanguíneos que puedan ayudar a diagnosticar el trastorno bipolar y determinar la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, las altas concentraciones de factores conocidos como proteínas G han sido detectadas en los pacientes bipolares de tipos I y II, pero los estudios han sido contradictorios, y no existen evidencias todavía que permitan aplicarlas con fines diagnósticos.
Los objetivos primordiales del tratamiento son: reducir la frecuencia, la severidad y las consecuencias sociales y psicológicas de los episodios bipolares y ayudar al paciente a funcionar de la manera más efectiva posible entre los episodios. En primer lugar, el médico intentará determinar las patologías que pueden haber acelerado el ataque y los problemas médicos o emocionales adyacentes que puedan complicar o interferir en el tratamiento.
Los medicamentos que estabilizan el estado de ánimo reducen la manía y compensan la depresión; son el pilar de la medicación para el trastorno bipolar. Los más comunes son el litio y el valproato. El litio es el mejor medicamento para la manía clásica (caracterizada por la euforia), pero el valproato resulta mejor para la manía depresiva. De hecho, algunos expertos ahora recomiendan un programa que combine litio y valproato como tratamiento para los episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar. Ambas sustancias estimulan la liberación del neurotransmisor glutaminérgico, aunque parece que utilizan mecanismos distintos. Otros medicamentos, como la Carbamacepina (similar al Valproato), los antipsicóticos y las sustancias atípicas, se utilizan solos o combinados de diferentes maneras, dependiendo de la respuesta del paciente a las medicinas convencionales y el carácter de los episodios (p.e.: si son ciclos rápidos o mezclados). Hay medicamentos adicionales como los antidepresivos, los ansiolíticos y las sustancias experimentales, que se utilizan cuando es necesario. Debe señalarse que los antidepresivos pueden inducir un súbito cambio hacia la manía, y las personas con esta historia terapéutica pueden estar predispuestos al ciclado rápido y requerir un tratamiento más agresivo con combinaciones estabilizadoras del estado de ánimo.
Además de los tratamientos médicos, otros componentes extremamente importantes del tratamiento para los trastornos bipolares y para ayudar al paciente a superar e incluso prevenir la recaída, son las terapias psicológicas y el tratamiento del sueño. Los tratamientos estabilizadores del estado de ánimo para niños y ancianos no han sido definidos con claridad, debido a que estos dos grupos no han sido estudiados en profundidad. Los niños tienen a menudo otras enfermedades, especialmente trastorno de déficit de atención con hiperactividad, que es medicada con estimulantes y puede complicar el tratamiento. Los pacientes deben asumir que, incluso con terapias agresivas, tanto la manía como la depresión son recurrentes en ¾ partes de los casos.
Tratamiento de los episodios maníacos. Los pacientes suelen necesitar hospitalización en los ataques maníacos agudos. Esta necesidad depende de una serie de factores, como el riesgo de suicidio o de dañar a otras personas, y del apoyo social y emocional disponible en casa. Una vez que el paciente está sufriendo un ataque maníaco severo, se debe proceder a medicarle o empezar una terapia electroconvulsiva antes de que se pueda hacer una evaluación completa. Los estabilizadores del ánimo tardan semanas en hacer efecto, por lo que se suelen utilizar otros procedimientos para tratar síntomas agudos como la psicosis, el insomnio y la agitación. Para sedar y calmar al paciente, y para controlar la psicosis o comportamientos violentos, el médico administra un medicamento antipsicótico (también llamado neuroléptico), como el Haloperidol, o los ansiolíticos conocidos como benzodiacepinas, normalmente el Clonazepam (Rivotril) o el Lorazepam (Idalprem). Los neurolépticos pueden provocar numerosos efectos secundarios, especialmente de tipo extrapiramidal, que deterioran el control motriz. Muchos expertos creen que las benzodiacepinas se deberían probar primero. Se pueden combinar con estabilizantes del ánimo, normalmente litio.
Cuando se pasa la fase aguda de los episodios maníacos, se deja progresivamente el neuroléptico o la benzodiacepina, y se continua el tratamiento con estabilizantes. Se están investigando medicamentos alternativos, conocidos como medicamentos atípicos y que ya se usan para la esquizofrenia, para tratar los trastornos bipolares. La Risperidona y la Olanzapina, medicamentos atípicos, están demostrando ser muy eficaces. Un estudio indicaba que la Risperidona era tan eficaz como el litio o el Haloperidol para tratar los síntomas maníacos. Entre estas sustancias, el Haloperidol es el que origina más efectos extra-piramidales. Durante un breve estudio, se añadió el estimulante Metilfenidato (Rubifén) o Dextroanfetamina (Dexedrina) al tratamiento bipolar estándar. Estos medicamentos, que normalmente se prescriben para trastornos de déficit de atención con hiperactividad, resultaron aparentemente eficaces en la disminución de pensamientos fugaces, irritabilidad e ideas de grandeza (aunque no de la psicosis) en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el estudio no fue extenso.
Tratamiento para los episodios depresivos. Se suele recomendar para la depresión una combinación de psicoterapia y medicación. Algunos profesionales creen que alrededor de la mitad de los pacientes con episodios depresivos responden al litio en pequeñas dosis. Si no se experimentan mejoras en un plazo de dos a cuatro semanas, se deben añadir antidepresivos al tratamiento; hay que tomarlos con precaución, porque pueden provocar reacciones maníacas y aumentar el riesgo de ciclos rápidos. Los pacientes con riesgo de ciclos rápidos o respuestas maníacas por la toma de antidepresivos deben continuar con los estabilizadores del ánimo, normalmente litio, e intensificar el tratamiento psiquiátrico. Los antidepresivos paroxetina (Seroxat) y bupropión parecen representar un menor riesgo de desencadenamiento de manía que otros antidepresivos, en especial los tricíclicos, que tienen una riesgo más alto de desencadenarla. Cualquier antidepresivo debe ser suspendido gradualmente cuando el estado de ánimo se haya estabilizado durante un mes, y el paciente debe abandonar los antidepresivos si se desarrolla la hipomanía, que es con frecuencia un signo de manía.
Es de cierto interés un estudio que describió una respuesta paradójica en la que se desarrollaron síntomas de manía en algunos pacientes cuando dejaban el tratamiento antidepresivo, aunque también estaban siendo tratados con estabilizantes del estado de ánimo convencionales. El antiepiléptico lamotrigina podría ser útil para los episodios de depresión sin desencadenar manía. El tratamiento anticonvulsivante es de ayuda para los pacientes que no responden a la medicación, y puede salvar la vida alos ancianos con manía grave de inicio tardío. Algunos pacientes desarrollan una profunda depresión, y necesitan mediación antipsicótica. Breves estudios indican que un subgrupo de pacientes responden a la hormona liberadora de Tirotropina, sustancia que regula las hormonas tiroideas. [Para más información, V. ¿Qué son el litio y otras sustancias específicas utilizadas para el trastorno bipolar?, abajo].
Tratamiento de los episodios mixtos y ciclos rápidos. Hubo un tiempo en que se trataba a los pacientes con ciclos rápidos con un sólo medicamento, pero ahora se suelen combinar tres o cuatro. Los estados mixtos y los cicladores rápidos tienden a ser más resistentes al litio, y por ello el valproato en combinación con otros fármacos es una opción razonable. Otro procedimiento es utilizar primero valproato, seguido de carbamacepina, y después combinar ésta con litio. La nueva sustancia antiepiléptica, la lamotrigina, puede ser efectiva para los pacientes de ciclos rápidos con depresión severa. La Clozapina y otros fármacos atípicos también son útiles para algunos pacientes de ciclos rápidos.
Un mecanismo biológico que toma parte en los ciclos rápidos, es un flujo excesivo de calcio al interior de las células cerebrales; los bloqueadores del canal del calcio, como la nimodipina, ayudan a frenarlo. Se ha demostrado que la nimodipina reduce la hipomanía y que es especialmente efectiva cuando se administra junto a carbamacepamina. También se han utilizado antidepresivos para tratar los ciclos rápidos de polos maníacos y depresivos, pero los expertos han llegado a la convicción de que deberían evitarse o utilizarse con precaución. En algunos casos, el uso de Levotiroxina, derivado sintético de T4 (tiroxina) que es una hormona tiroidea, ha ayudado a estabilizar a los pacientes con ciclos rápidos. La tolerancia a esta hormona está aumentando. La terapia electroconvulsiva puede ser útil en situaciones de emergencia. Se han de evitar las benzodiacepinas, el alcohol, la cafeína, los estimulantes y la exposición a la luz intensa, y se debe intentar que el paciente duerma con normalidad.
Terapia de mantenimiento. En la mayoría de los pacientes, se produce una recaída tras el tratamiento de ataques agudos, y los pacientes con alto riesgo de recurrencia deberían plantearse someterse a una terapia de por vida. El litio es la medicación principal, aunque muchos pacientes toman valproato, carbamacepina o combinaciones. Por ejemplo, el litio no es tan beneficioso como el valproato para los pacientes que sufren múltiples episodios de manía. De hecho, un estudio del 2000 concluyó que el valproato conseguía un mejor pronóstico que el litio, aunque el estudio tenía limitaciones. La terapia de mantenimiento a base de litio, sin embargo, es todavía la estándar. Cuanto antes se empieza con el litio, mayor es su eficacia. Se está demostrando que las tasas de supervivencia en los pacientes bajo terapia de larga duración a base de litio son comparables a las de la población general, pero, en aquellos que no son constantes en la terapia, las tasas son menores. Afortunadamente, el litio sigue siendo efectivo en los pacientes que interrumpen el tratamiento para después retomarlo, aunque se indicó en un estudio que, para estos casos, es mejor recurrir a combinaciones de medicamentos. También, los pacientes que interrumpen la toma de litio y la retoman más tarde, necesitan hospitalización con más frecuencia que los que son constantes en el tratamiento. Para aquellos que desean dejarlo, se recomienda hacerlo gradualmente (15-30 días) para retrasar la recurrencia.
Las sustancias atípicas Clozapina (Leponex), Olanzapina (Zyprexa) y Risperidona (Risperidal) son eficaces, tanto solas como con litio, como terapias de mantenimiento. Se está comprobando que la terapia electroconvulsiva (TEC) de mantenimento es eficaz para aquellos que no responden a la medicación. En un estudio, se sometió a los pacientes bipolares con episodios recurrentes intratables, a TEC de mantenimiento mensuales durante más de un año y medio. Sin TEC, estas personas pasaban un promedio de medio año en el hospital, sufriendo al menos tres episodios al año; después del TEC, todos los pacientes de ciclos rápidos conseguían una remisión absoluta o parcial.
Tratamiento durante el embarazo. La información sobre el tratamiento en las mujeres embarazadas con trastorno bipolar sigue siendo muy limitado. En las mujeres que dejan de tomar el litio durante el embarazo, la recurrencia del trastorno bipolar tiene lugar en la mitad, la misma incidencia que en las no embarazadas. Sin embargo, las mujeres con trastorno bipolar corren un riesgo especialmente alto de recurrencia durante el período de postparto; en un estudio, los síntomas recurrían en el 74% de las mujeres tras el parto, y otro 20% fueron hospitalizadas en los 90 días posteriores al parto. El riesgo de estados depresivos o mixtos es particularmente alto. Se ha comprobado que la toma de estabilizadores del ánimo en el momento del parto disminuye este riesgo significativamente, pero estas sustancias acarrean otros peligros.
La toma de medicamentos antiepilépticos como el valproato durante el embarazo, aumenta el riesgo de malformaciones, retrasos en el desarrollo y espina bífida en los niños. Se ha observado una mayor incidencia de defectos cardíacos y otras anomalías de nacimiento en los niños cuyas madres tomaron litio durante los tres primeros meses de embarazo, aunque se está demostrando en estudios recientes que es más seguro para el feto de lo que se creía hasta ahora. Hoy en día, los médicos están casi seguros de poder prescribir litio en el momento del parto sin que esto perjudique a la madre ni al bebé; sin embargo, todavía se recomienda precaución. Las mujeres que están tomando litio no deben amamantar al niño, ya que el litio se acumula en la leche materna.
El litio (Plenur) es el estabilizador del ánimo estándar para tratar el trastorno bipolar. Ayuda a prevenir las recaídas y tiene un efecto beneficioso en las funciones psicosociales. Un estudio indicó que el litio disminuía el riesgo de suicidio, independientemente de su eficacia como estabilizador del ánimo. Es efectivo del 60% al 80% de los episodios hipomaníacos y maníacos.
El litio tarda semanas en hacer efecto, por lo que no es muy recomendable para el tratamiento inmediato de ciclos rápidos y episodios mixtos. Algunos médicos administran el litio inicialmente en dos dosis bajas y aumentan progresivamente la dosificación a lo largo del tiempo hasta alcanzar un nivel terapéutico. Otro procedimiento es usar una dosis alta inicial y medir el nivel de éste en sangre 24 horas más tarde, para determinar la dosificación que se debe administrar. Sin embargo, con que la dosis sea un poco mayor que la considerada efectiva, pueden aparecer efectos secundarios e intoxicación. El segundo de estos procedimientos aumenta este riesgo. Se deben controlar rigurosamente las dosificaciones de litio mediante frecuentes análisis de sangre durante los ataques agudos, y cada tres meses aproximadamente durante las terapias de mantenimiento.
Las reacciones tóxicas pueden manifestarse en forma de temblor de manos, náuseas, poliuria y pérdida de coordinación. Con niveles sanguíneos más altos, las reacciones pueden ser más severas, como convulsiones, movimientos espasmódicos incontrolables en brazos y piernas, visión borrosa, vómitos, estupor, e incluso estado de coma. Los niveles en sangre muy altos pueden ser fatales. En caso de intoxicación, se debe interrumpir el tratamiento de inmediato, así como administrar fluidoterapia y sustancias que aumenten la excreción de las sales líticas. Para tratar las sobredosis muy recientes, se lleva a cabo un lavado de estómago. También se puede realizar una hemodiálisis, procedimiento que filtra el litio y lo extrae de la sangre.
Como el litio se elimina por vía renal, hay que tener cuidado de que no se ingiera ningún medicamento o alimento que pueda alterar el funcionamiento renal, ya que los niveles de litio en la sangre aumentarían. Entre estos medicamentos están los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), los diuréticos tiacídicos y los inhibidores de la ECA. Existen informes de interacciones entre el litio y los antipsicóticos, anticonvulsionantes y bloqueadores del canal del calcio (medicamentos que se suelen combinar con el litio). Aunque los riesgos no son altos, se debe tener precaución. Los cambios de estación pueden influir en los niveles de litio en la sangre; por ejemplo, un estudio sugería que los niveles de litio en la sangre de los varones bipolares eran mayores en verano. Los pacientes, o sus familiares, deben comunicar al médico si están siguiendo alguna dieta adelgazante o baja en sal, e informarle sobre otras enfermedades o medicamentos que pudieran elevar los niveles de litio en la sangre. También, en el caso de que aparezcan síntomas sospechosos como la deshidratación o enfermedades como fiebre o diarrea, deben notificárselo al médico.
Pero, incluso los pacientes que no presentan reacciones tóxicas al litio durante los tratamientos de larga duración, tienen problemas. Algunos pueden experimentar mal sabor de boca, pérdida capilar o aumento de peso (que es causa frecuente de incumplimiento y recaída). El litio puede provocar erupciones en la piel parecidas al acné; también puede empeorar la psoriasis. Finalmente, también puede originar problemas de tiroides; más del 20% de los pacientes que toman litio desarrollan hipotiroidismo sintomático, y del 20% al 30% hipotiroidismo asintomático. Hay pacientes que dejan el litio porque experimentan un debilitamiento del instinto sexual, sentimientos fríos y pensamientos rebuscados, pérdida de memoria y falta de coordinación motriz. El litio aumenta también el riesgo de diabetes, reduce la sensibilidad a la luz y altera ligeramente la percepción de los colores, lo que puede dificultar la conducción nocturna. Este efecto aparece indiferentemente del tiempo que se haya estado tomando el medicamento, y los expertos recomiendan la utilización de gafas de sol cuando se sale afuera y la menor exposición posible a la luz intensa.
El incumplimiento es común. Un estudio descubrió que los pacientes que tomaban litio, sólo lo hacían el 34% del tiempo. Otro estudio indicó que casi un tercio de los pacientes terminaban dejando la medicación. Efectivamente, una causa de incumplimiento son los efectos secundarios, pero, además, algunos pacientes echan de menos la hilaridad y la creatividad que a veces acompañan a los episodios maníacos. En un breve estudio, se vio que un cuarto de los artistas con trastorno bipolar no habían encontrado cambios en su rendimiento creativo, otro cuarto sintieron que su productividad había descendido, y la mitad declararon que eran más creativos con el litio.
Hay que remarcar que el litio es extremadamente beneficioso para la mayoría de los pacientes y que reduce significativamente el índice de hospitalizaciones. A pesar de los inconvenientes mencionados, el litio sigue siendo efectivo para la mayoría de los pacientes, incluso aunque hayan abandonado el tratamiento y deseen retomarlo. Los médicos están seguros de que la mayoría de los pacientes pueden tomar sin riesgo este importante medicamento, que lleva en uso más de 40 años, e incluso pueden tomarlo de por vida. Las evidencias recientes sugieren, sin embargo, que el litio puede no ser eficaz en los pacientes que han tenido múltiples episodios de manía y que el valproato podría ser mejor.
Los fármacos antiepilépticos o anticomiciales se ha convertido en tratamientos alternativos para los pacientes que necesitan un medicamento estabilizante del estado de ánimo, pero no van bien con el litio. El valproato (Depakine), también llamado ácido valproico o divalporex, es ahora una opción de primera línea para muchos bipolares, y la Carbamacepina (Tegretol) son medicamentos usados normalmente para la epilepsia; cualquiera de los dos puede ser una alternativa para los pacientes (especialmente consumidores de drogas) que no toleran o responden al litio. De hecho, el valproato es más eficaz que el litio en la manía depresiva. Un estudio demostró que el valproato actúa con más rapidez que muchos otros medicamentos bipolares. Aunque la efectividad a largo plazo del valproato y de la carbamacepina sean comparables a la del litio, el riesgo de que los pacientes desarrollen una depresión es mayor con los primeros. Los efectos secundarios del valproato suelen ser mínimos, aparecen al principio de la terapia y después disminuyen.
Según algunos estudios, casi la mitad de los pacientes que toman Valproato experimentan al principio problemas gastrointestinales (náuseas, vómitos, acidez). También pueden aparecer dolores de cabeza, alteraciones de la vista, pitidos en el oído, caída capilar, aumento de peso, agitación o movimientos extraños. Las mujeres pueden sufrir irregularidades menstruales, y parece que aumenta el riesgo de ovarios poliquísticos (estos efectos secundarios también pueden aparecer en las mujeres que utilizan otras medicinas antiepilépticas, aunque el riesgo es mayor con el valproato). No obstante, el valproato es la medicina preferida entre las mujeres que toman anticonceptivos orales). Las mujeres embarazadas que lo toman corren un mayor riesgo de provocar malformaciones en el feto. Otros efectos secundarios serios, aunque poco habituales, son problemas de hígado, convulsiones y estado de coma. Un estudio indicó que había una mayor incidencia de deterioros cognitivos y síntomas de la enfermedad de Parkinson en los pacientes epilépticos que habían tomado valproato durante más de un año; estos deterioros se solucionaban cuando se cesaba el tratamiento.
Los efectos secundarios iniciales de la carbamacepina (Tegretol) son parecidos a los del valproato. Pero el aumento del apetito y aumento de peso, los temblores y la caída capilar son más severos con el valproato; por otro lado, las reacciones de la piel son menos agresivas. Aproximadamente el 6% de los pacientes sufren reacciones cutáneas tan severas que se tiene que interrumpir el tratamiento. Alrededor del 10% de los pacientes que toman el medicamento experimentan un descenso en la cantidad de leucocitos en sangre. Esto no suele ser grave, a menos que el paciente tenga una infección. Pueden aparecer otras enfermedades sanguíneas muy serias. Los pacientes deben asegurarse de informar al médico si presentan dolor de garganta, fiebre, hematomas con sospechosa facilidad, o sangre inusual. En las personas de edad avanzada, la retención de líquidos puede ser un problema. Al igual que el valproato, la carbamacepina aumenta el riesgo de malformaciones congénitas .
La Lamotrigina (Lamictal), el Topiramato (Topamax) y la Gabapentina (Neurontin) son otros medicamentos antiepilépticos que están siendo investigados para aplicarse en trastornos bipolares. Los estudios preliminares han sugerido que la lamotrigina reduce los síntomas a más del 50% en aproximadamente la mitad de los pacientes; parece estabilizar el humor, reducir la manía y aliviar la depresión sin desencadenar la manía. Parece ser que la lamotrigina es buena para las fases depresivas y las maníacas, y también para los ciclos rápidos, tanto sola como combinada con otras sustancias. La causa más común por la que se deja de tomar es la aparición de sarpullidos, que se da entre el 5% y 10% de los casos. En casos excepcionales (1 de 500), la piel se va desprendiendo hasta que la enfermedad se vuelve extremadamente grave e incluso amenazante para la vida. Para reducir este riesgo, hay que empezar el tratamiento muy lentamente.
Otros efectos secundarios posibles son náuseas, mareos, visión borrosa y somnolencia. Parece que la lamotrigina es mejor que la gabapentina. Un estudio reflejó que el 52% de los pacientes respondían a la lamotrigina, mientras que la gabapentina apenas superaba al placebo (27% ante 23%). Sin embargo, la gabapentina tiene bajo grado de toxicidad, y resulta útil en combinación con otros medicamentos, como también en los niños y ancianos. Puede ser asimismo eficaz en combinación con la lamotrigina. Hasta que se hayan llevado a cabo estudios a más largo plazo, estos fármacos están todavía reservados para los pacientes que no responden a, o no pueden tolerar, los medicamentos más tradicionales del trastorno bipolar. El topiramato también puede provocar pérdida de peso, diarrea y aumentar el riesgo de cólicos renales.
La Clozapina (Leponex), La Olanzapina (Zyprexa) y la Risperidona (Risperidal) son conocidos como medicamentos atípicos, y son utilizadas para la esquizofrenia y otros trastornos del pensamiento. Se ha demostrado asimismo que son buenos como el estabilizador del ánimo y antidepresivos, tanto solos como en combinaciones. La Clozapina es útil para los ciclos rápidos, la piscosis y la manía, aunque no parece tener efecto alguno sobre la depresión. La Olanzapina y la Risperidona no parecen ser más seguras ni mejor toleradas, y parece que son efectivas para la manía. La olanzapina fue aprobada en el 2000 para los episodios agudos de manía, y puede ser más eficaz para la depresión, aunque se necesitan estudios más extensos para confirmar el uso en ésta. Los efectos secundarios comunes en los fármacos atípicos son somnolencia, aumento de peso y mareos.
El antidepresivo Bupropion, un medicamento único que está relacionado con las anfetaminas, parece que aporta menos riesgo de manía que los demás antidepresivos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina (Prozac), la sertralina (Besitrán) y la paroxetina (Seroxat) se están empleando para tratar la depresión bipolar, pero sus beneficios no se han establecido todavía. Se ha sugerido que la paroxetina podría ser beneficiosa sin suponer un alto riesgo de manía. Las medicinas conocidas como inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs), especialmente la Tranilcipromina (Parnate), también tienen ventajas (se debe advertir que los pacientes que están tomando IMAO pueden desarrollar hipertensión grave después de ingerir ciertos alimentos, como quesos curados, casi todos los tipos de vino tinto, vermut, carnes secas y pescado, higos en conserva, fabada y productos fermentados concentrados.
También se puede producir hipertensión severa o reacciones tóxicas si se están tomando otras medicinas comunes disponibles sin receta médica, como las que se toman para la tos. Por lo tanto, es muy importante que el paciente comunique a su médico si está tomando algún medicamento). Los antidepresivos conocidos como tricíclicos tienen tendencia a provocar un cambio hacia respuestas maníacas. Entre estos farmacos están: la Amitriptilina (Tryptizol), la Desipramina (Norpramin), la Doxepina (Sinequan), la Imipramina (Tofranil), la Amoxapina (Demolox) y la Nortriptilina (Martimil).
Aunque el trastorno bipolar tiene origen en los desequilibrios químicos y la psicoterapia clásica no sirve para tratarlo aunque es imprescindible el apoyo psicológico en todas las fases de la enfermedad. Incluso hay ciertas técnicas que resultan muy efectivas, especialmente la terapia del conocimiento y el comportamiento. Los psiquiatras y otros profesionales de este campo pueden hacer un seguimiento de la enfermedad e intervenir lo antes posible en la aparición de episodios maníacos o depresivos para hacerlos menos severos. También pueden instruir al paciente en la enfermedad y su tratamiento, y ayudarles en la adaptación psicológica y social y en el cumplimento de la medicación.
Muchos pacientes renuncian al tratamiento porque consideran que su manía es positiva, creativa e hilarante. En estos casos, la instrucción y el asesoramiento psicoterapéutico son imprescindibles para hacer comprender al paciente la realidad de su enfermedad y las consecuencias negativas que acarrea. No menos importante es la ayuda de estos profesionales para afrontar los sentimientos de culpabilidad y los remordimientos que aparecen por las acciones que han cometido durante los períodos maníacos, y, una vez asumida la enfermedad, los sentimientos de imperfección y desesperación. Estos sentimientos son ya difíciles de afrontar para un individuo sano y, sumados a un estado depresivo que pone al paciente en peligro de suicidio, la dificultad se intensifica. Las terapias enfocadas hacia la mejora de autoestima, la reconstrucción de los sustentos sociales y la verificación de que el paciente está cumpliendo con el tratamiento, son esenciales.
La terapia cognitiva conductual (TCC) es un método consciente y estructurado que ayuda al paciente a analizar sus pensamientos negativos y tipos de conducta para modificarlos. La TCC es útil para otros trastornos psíquicos, como la depresión y la ansiedad, y breves estudios señalan que también lo es para los pacientes bipolares. Algunos profesionales someten a los pacientes a TCC cuando los medicamentos han aliviado sus trastornos emocionales y cuando su depresión no es profunda. Las TCC consisten en instruir al paciente, pareja y familiares en el trastorno bipolar, ayudarles a aceptar la enfermedad y la necesidad de medicación y establecer métodos de protección financiera para los episodios maníacos. Las TCC enseñan al paciente a soportar la depresión y reconocer los episodios maníacos antes de que se agudicen.
Una de las técnicas utilizadas es que los pacientes elaboren gráficos y diarios de las actividades físicas que reflejan el estado mental (llamadas respuestas psicomotoras). Para hacer los gráficos, se traza una línea de tiempo horizontal y, en el lado derecho, una línea vertical graduada de -5 a +5. El cinco negativo equivale al estado de depresión más profundo, y requiere hospitalización; este estado se manifiesta con incapacidad de funcionar, pérdida importante del apetito y falta de energías para levantarse de la cama. Conforme se va ascendiendo en la escala hacia el cero, el estado de depresión es menor; el uno negativo connota ánimo abatido y menos energía de lo normal. El cero es normal. Los valores positivos indican manía ascendente. Por ejemplo, el uno positivo connota una actividad y energía ligeramente mayores de lo normal y el cinco positivo representa el estado maníaco más severo, en que el paciente no puede reducir su ritmo, tiene pensamientos y juicios distorsionados y duerme al menos dos horas menos de lo normal. El paciente hace una marca en la escala según el estado psicomotor en que se encuentra cada día, y la une con las de los días anteriores. Anota, además, los acontecimientos emocionales o psíquicos significativos, las menstruaciones, los medicamentos tomados y sus dosis, o cualquier factor que considere relevante. Transcurridos unos meses, entre el paciente y el médico tienen que poder establecer unas pautas para detectar los posibles orígenes de los episodios bipolares que permitan al paciente tomar medidas para reducir la brusquedad de los cambios emocionales. Por ejemplo, si el indicativo de períodos maníacos o depresivos es el insomnio, el médico prescribe medicamentos o métodos inductores del sueño y, probablemente, se reducirá así la severidad de la manía emergente.
Un buen hábito de sueño puede ser de especial relevancia para los enfermos bipolares. Un interesante estudio indicó que las técnicas utilizadas para mejorar el sueño resultaban muy eficaces en la reducción de los ciclos emocionales. Los pacientes tuvieron que intentar, durante tres meses, permanecer inactivos cada noche de 10 a 14 horas en una habitación oscura [Para más información sobre el sueño, ver el capítulo sobre trastornos del sueño).
Los problemas interpersonales, como las disputas familiares, y las disrupciones de la rutina diaria del ritmo social, como la pérdida de sueño o los cambios en la hora de las comidas, puede hacer que las personas con trastorno bipolar sean más susceptibles a nuevos episodios de la enfermedad. Una forma de tratamiento psicosocial llamada TRIS se centra en minimizar estos potenciales desencadenantes. Las evidencias preliminares sugieren que la TRIS, en combinación con el tratamiento farmacológico, puede ayudar a controlar los síntomas depresivos y es superior al tratamiento médico aislado.
Es muy importante que los médicos que llevan la psicoterapia de los pacientes bipolares conozcan a los familiares, parejas o amigos cercanos para reforzar el apoyo social y emocional de los enfermos. Se vio en un estudio que la instrucción a la pareja del paciente para convivir con la enfermedad aumenta las probabilidades de que éste sea constante en el tratamiento. A diferencia de los familiares de los alcohólicos, que se les recomienda dureza, los familiares de los pacientes bipolares deben ser extremadamente comprensivos, por el alto riesgo de suicidio que implica este trastorno. Puede ser de gran apoyo simplemente escucharles con atención y dar muestras de que les entienden. No se debe hacer sentir culpable al paciente; el trastorno no es culpa suya, sino el resultado de un desequilibrio químico del cerebro. Aun así se deben mantener firmes en cuanto a la continuidad del tratamiento, amenazando incluso al paciente con hospitalizarle si no lo cumple. Se les recomienda tener a mano un número de teléfono de asistencia 24 horas o el número de un psiquiatra autorizado a internar al paciente, y deben estar dispuestos a mantener sus amenazas si el paciente se vuelve agresivo o la familia está a punto de derrumbarse. Desafortunadamente, estas acciones no son intuitivas, y siempre sale alguien malparado. Además, los allegados deben cuidarse ya que también ellos pueden caer en depresión profunda. Deben probar cada uno de los métodos para mantenerse enérgicos y evitar el estrés. Por ejemplo, hacer deporte, meditación, técnicas de relajación, vacaciones para separarse un tiempo del paciente, o adquirir algún hobbie. Los grupos de apoyo son importantes, y se pueden encontrar en casi todas las localidades.
Terapia electroconvulsiva. Comúnmente llamada tratamiento de shock, la terapia electroconvulsiva (TEC) ha tenido mala fama desde que se introdujo en los años treinta. No obstante, se ha ido perfeccionando a lo largo de los años, y puede que ahora sea incluso más segura que el litio para las embarazadas o pacientes con problemas cardíacos. Puede ser particularmente importante en los ancianos con manía grave. Una serie de estudios señalaron que el 80% de los pacientes tratados con TEC experimentaban mejorías y que, para algunas personas, es el único tratamiento que funciona. El proceso implica una primera administración de relajantes musculares y anestesia de corta acción; después, se envía al cerebro corriente una pequeña cantidad de corriente que produce convulsión generalizada de unos 40 segundos. Esto puede provocar confusión temporal y lapsus de memoria, dolores de cabeza, náuseas, vómitos, dolores musculares y alteraciones cardíacas. La respuesta a la terapia suele ser rápida, y después el paciente necesita menos medicación. La dosis y la zona de aplicación de la corriente afectan a la respuesta global a la misma. La TEC se utiliza para los pacientes que necesitan estabilizar inmediatamente su patología y no pueden esperar a que las medicinas hagan efecto, para aquellos que no toleran los medicamentos o no responden a ellos, o sencillamente para aquellos que la prefieren. También es útil para los que, en fase depresiva, tienen pensamientos de suicidio y culpabilidad, y para los comportamientos maníacos. Puede ser especialmente útil para pacientes mayores
Terapia magnética. Se ha comprobado que un procedimiento llamado estimulación magnética transcraneal (EMT) es efectivo para tratar la depresión, y se está estudiando si también lo es para el trastorno bipolar. El único efecto secundario que se ha encontrado es un ligero dolor de cabeza. No parece provocar ataques, lapsus de memoria ni pensamientos distorsionados. Según un estudio, los pacientes con depresión unipolar tienen menos riesgo de recaída después de un año de EMT que después de un año de TEC, aunque este procedimiento no ha sido puesto en prueba lo suficiente, y todavía se tiene que perfeccionar.
Algunas investigaciones llevan a creer que el consumo de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados, extraídos de los pescados grasos como la caballa, la sardina y el pez azul, puede reducir los síntomas de varias enfermedades psiquiátricas, incluido el trastorno bipolar. En cualquier caso, el consumo de pescado es importante para la salud. También se está estudiando un elemento del complejo de vitaminas B, el Inositol, que puede tener un buen efecto en la depresión.
http://www.psicomed.com/dsm4_38.htm. Página informativa sobre los criterios establecidos de la definición de la enfermedad (criterios DSM-IV).
Portal especializado sobre psiquiatría dispone de amplia información de gran calidad, revista de psiquiatría, noticias y otros contenidos interesantes. http://psiquiatria.com
National Depressive and Manic-Depressive Association. 730 N. Franklin St., Suite 501, Chicago, III. 60610.
Bipolar Network News, c/o Stanley Foundation, 5430 Grosvenor Lane, Suite #200, Bethesda, MD 20814. 800-518-7326) o en Internet http://www.bipolarnetwork.org/ . Suscripción libre en Bipolar Network News (a joint project of NAMI and NIMH).
National Foundation for Depressive Illness, P.O. Box 2257, New York, NY 10116. (212-268-4260) o (800-239-1265) o en Internet http://www.depression.org/. Teléfono (800-826-3632/ 312-642-0049). Internet http://www.ndmda.org/. Aporta información sobre los servicios de apoyo local y ofrece información general gratuita.
Depresión and Related Disorders Association. Meyer 3-181, 550 bldg., 600
North Wolfe Street, Baltimore, Maryland. Teléfono (410-955-4647). Internet http://www.med.jhu.edu/drada/.
Lithium Information Center, 8000 Excelsor Drive, Suite 302, Madison,
Wisconsin 53717-1914.
Teléfono (608-836-8070). Fax (608-836-8033). Se
proporciona información general por teléfono; la bibliografía de investigaciones
en campos específicos cuesta una tasa nominal. El centro también publica muchas
guías del paciente y obras de referencia.
National Institute of Mental Health. D/ART/ program (programa de
detección de la depresión, reconocimiento y tratamiento). Room 15-c-05, 5600
Fishers Lane, Rockville, MD 20857.
Teléfono (800-421-4211). Internet
http://www.nimh.nih.gob/.
National Alliance for the Mentally Ill (NAMI). 200 N. Glebe Rd.,
Arlington, VA 22203-3754.
Teléfono (800-950-6264). Internet
http://www.nami.org/. La NAMI es una organización nacional popular que
proporciona métodos de autoayuda y apoyo a los individuos con trastornos
psicológicos y a sus familias.
The American Psychological Association. Tel (800-964-2000) en Internet http://www.apa.org/ y http://www.dotcomsense.com/ para el público.
American Institute for Cognitive Therapy. Tel (212-308-2440)
Association for the Advancement of Behavior Therapy. Tel (212-647-1890)
or (800-685-AABT)
The American Psychiatric Association. Tel (202-682-6000)y en Internet http://www.psych.org/
The National Association of Social Workers. Tel (202-408-8600) en
Internet http://www.naswdc.org/
The American Psychiatric Nurses Association. Tel (202-857-1133) en Internet http://www.apna.org/
Mental Health Net http://mentalhelp.net/
Internet Mental Health http://www.mentalhealth.com/ una
enciclopedia gratuita sobre psiquiatría.
Psychiatric Times' Bipolar Disorders Letter http://www.mhsource.com/bipolar/letter.html
http://www.psych.org/clin_res/pg_bipolar.html.
Interesente web sobre cómo encontrar al terapeuta adecuado http://www.1-800-therapist.com/
Egalenia posee la licencia en exclusiva de los contenidos del site well-connected.com, desarrollado por profesionales del Massachussets General Hospital y del Children Hospital en Boston, EEUU.
El equipo médico de Egalenia ha traducido y adaptado al entorno español los contenidos del site, especialmente los relativos a: tratamiento farmacológico disponible en España, datos epidemiológicos y enlaces de interés para el público español.
Los documentos de Well-Connected han sido escritos y actualizados por médicos experimentados y han sido revisados y editados por el departamento de editores y un equipo de médicos de la Escuela de Medicina de Harvard y del Hospital General de Massachusetts. Estos documentos se diferencian del resto de fuentes de información disponibles para los pacientes o clientes de los servicios de salud por su calidad, nivel de detalle y actualidad. Debe tenerse en cuenta que estos documentos no han sido escritos con la idea de ser un sustituto de la ayuda o consejo médico profesional, sino que deben usarse sólo como una ayuda para adquirir mejores conocimientos médicos. Siempre se debe consultar a un médico ante cualquier problema de salud. No se puede copiar los documentos sin el permiso expreso del Editor.
Harvey Simon,M.D., Editor Jefe, Massachusetts Institute of Technology; Licenciado en Medicina, Massachusetts General Hospital.
Stephen A. Cannistra, M.D., Oncología, Profesor Asociado de Medicina, Harvard Medical School; Director de Oncología Médica Ginecológica, Beth Israel Deaconess Medical Center.
Masha J. Etkin, M.D., PhD, Ginecología, Harvard Medical School; Licenciado en Medicina, Massachusetts General Hospital.
John E. Godine, M.D., PhD, Metabolismo, Harvard Medical School; Médico Adjunto, Massachusetts General Hospital.
Daniel Heller, M.D., Pediatra, Harvard Medical School; Pediatra Adjunto, Massachusetts General Hospital; En activo en el Children's Hospital.
Paul C. Shellito, M.D., Cirujano, Harvard Medical School; Cirujano Adjunto, Massachusetts General Hospital.
Theodore A. Stern, M.D., Psiquiatría, Harvard Medical School; Psiquiatra y Jefe del Psychiatric Consultation Service, Massachusetts General Hospital.
Carol Peckham, Director Editorial.
Cynthia Chevins, Editor.
Lea Kling, Editor de actualizaciones.
© 2000 Nidus Information Services, Inc., 41 East 11th Street, 11th Floor, Nueva York, NY 10003 o escribir un e-mail a http://www.egalenia.com/ega/mailtowebmaster@well-connected.com o en Internet en http://www.well-connected.com/.